Informationen und Beispiele aus dem Versicherungsrecht

Als Rechtsanwälte in Berlin wissen wir, dass unsere Mandanten häufig nicht erkennen, dass es dringend notwendig ist, tätig zu werden. Bei einem fremdverschuldeten Unfall geht der Gedanke unserer Mandanten zunächst dahin, den Schädiger / Verursacher (mit Hilfe eines Anwaltes) in Haftung zu nehmen. Erst nach und nach wird in der Regel der Geschädigte gewahr, dass möglicherweise vorsorglich eine Anzeige dem Unfallversicherer hätte gemacht werden müssen. Viel zu spät werden dann die eigenen Unterlagen darauf geprüft, ob es Krankenhaustage- oder Krankentagegeld aus Versicherungsverträgen gibt. Es ergeben sich dann die weiteren Fragen, ob und in welchen Fällen einem eine Leistung wegen (teilweiser) Berufsunfähigkeit zusteht und wie und innerhalb welcher Fristen diese geltend gemacht werden muss.

Nicht selten wird Vieles zunächst vom Mandanten selbst veranlasst und der Anwalt erst dann aufgesucht, wenn bereits eine Leistungsablehnung der Versicherung vorliegt. Dabei kann für z. B. für einen Unfallgeschädigten sehr früh sogleich weichendstellend Verschiedenes vorbereitet werden. So auch im Hinblick auf die Anerkennung von Renten und der Durchsetzung von Sozialleistungen seitens der Sozialversicherungsträger (z. B. behindertengerechter Umbau). Unser Haus bietet sowohl durch Fachanwälte des Sozialrechts als auch des privaten Versicherungsrechts eine Betreuung Geschädigter an.

Deshalb ist es wichtig, dass wir als Rechtsanwälte in Berlin im Bereich Versicherungsrecht vorbereitend tätig zu werden. Etwaige Fehler oder Versäumnisse sind später nicht mehr zu korrigieren oder führen zumindest zu erheblichen Liquiditätsengpässen. Hierzu folgende Beispiele:

1. Beispiel – Corona

Corona ist derzeit in aller Munde nebst diverser – aus hiesiger Sicht – „reißender Berichte“ über die erfolgreiche Inanspruchnahme von Versicherern. Tatsächlich ist es aber derart, dass es sich nur um einzelfallbezogene Entscheidung handelt. Zunächst muss beurteilt werden, ob das Risiko dem Grunde nach versichert ist. Sodann hängt es von der konkreten Risikobeschreibung und dem Bedingungswerk ab, ob auch tatsächlich seitens des Versicherers Versicherungsschutz zu gewähren ist. Dies hängt regelmäßig vom Wortlaut und somit dem Verständnis des Bedingungswerkes ab. Was aber könnte veranlasst werden, wenn der Versicherer keinen Versicherungsschutz gewähren muss. Im Hinblick einer Vertragsnahme über einen Versicherungsvermittler, insbesondere eines Versicherungsmaklers, gilt es stets zu ergründen weshalb es am gewünschten Versicherungsschutz fehlte und wer für das Bestehen der Deckungslücke verantwortlich ist.

2. Beispiel – Widerruf von Versicherungsverträgen

Dabei handelt es sich zum einen um die Frage der Widerruflichkeit von der zu Versicherungsverträgen führenden ursprünglichen Willenserklärung, insbesondere bei Lebensversicherungen. Dort hat sich eine Rechtsprechung herauskristallisiert wonach es nicht nur auf den Wortlaut der Erklärung ankommt, sondern auch auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses und der zu diesem Zeitpunkt geltenden gesetzlichen Regelung. Weil sich mit den Jahren die verwandten Klauseln, die Rechtsprechung als auch die gesetzlichen Gegebenheiten mehrfach veränderten, ist es – selbst für Rechtsanwälte – nicht einfach zu beurteilen, ob die wirksame Ausübung eines Widerrufs möglich ist. Versicherungsnehmer sollten sich daher zunächst danach erkundigen, ob ein Widerruf überhaupt wirksam möglich und dabei sich aber auch vor Augen führen lassen, ob ein Widerruf tatsächlich wirtschaftlich sinnvoll ist.

3. Beispiel – Prämienrückerstattung in der Krankenversicherung

Weiterhin steht im Streit unter welchen Voraussetzungen privat Krankenversicherte in Ansehung unwirksamer Prämienerhöhungsmitteilungen der Krankenversicherer zu viel gezahlte Prämien zurückfordern können. Es werden unterschiedliche Gründe angeführt / herangezogen und selbst zu demselben Grund gibt es mitunter unterschiedliche Ansichten dazu; z. B. dazu, was der Versicherer mitteilen muss damit es zu einer wirksamen Prämienerhöhung kommt. Tendenziell kann darauf verwiesen werden, dass derzeit ein nicht unerheblicher Teil der Gerichte Prämienerhöhungsmitteilungen bestimmter Krankenversicherer betreffend bestimmter Zeiträume für nicht hinreichend erachten, mit der Folge, dass zu viel gezahlte Prämien zurückverlangt werden können.

4. Beispiel – Weiterzahlung von Krankentagegeld

Nicht selten lehnt ein Krankentagegeldversicherer eine weitere Zahlung des Krankentagegeldes ab, weil der Versicherte seit mehr als 6 Monaten arbeitsunfähig war oder ein Arzt eine Berufsunfähigkeit attestierte. Der wegen der Leistung einer Berufsunfähigkeitsrente angeschriebene Berufsunfähigkeitsversicherer lehnt jedoch ebenfalls eine Leistung ab, da angeblich keine Berufsunfähigkeit zu mehr als 50 % vorliegen soll bzw. eine Verweisung auf einen anderen Beruf möglich sei. Während dieses Zeitraumes fehlt dem Versicherten jedenfalls diejenige Leistung eines der Versicherer, welche er zu Bestreiten seiner Lebenshaltungskosten benötigt. Häufig schliesst sich ein gerichtlicher Streit gegen den Berufsunfähigkeitsversicherer an.

Stellt sich im Nachhinein im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens heraus, dass eine Berufsunfähigkeit von unter 50 % vorliegt oder aber aus anderen Gründen ein Anspruch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht besteht (Verweisungsmöglichkeit), so ist nicht selten der Krankentagegeldanspruch verloren. Etwaige Ansprüche aus der Krankentagegeldversicherung zu sichern oder für den Fall, dass tatsächlich eine Berufsunfähigkeit vorliegt, einen Anwartschaftsversicherungsvertrag betreffend der Krankentagegeldversicherung herbeizuführen, wird regelmäßig versäumt. Dabei ist es gerade für den Berufsunfähigen wichtig, dass eine möglichst nahtlose Zahlung von Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsleistung erfolgt.

5. Beispiel – Leistungen der Unfallversicherung trotz Vorerkrankung

Als Weiteres soll ein Beispiel aus dem Bereich der Unfallversicherung aufgezeigt werden, in welchem es um das Zusammenspiel von allgemeinen Versicherungsbedingungen und Rechtsprechung geht. Sehr häufig sind Bandscheibenvorfälle / -schäden. Diesen liegt regelmäßig eine körperliche Vorerkrankung zu Grunde und in den allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Unfallversicherung (AUB) wird eine Leistung des Versicherers wegen solcher Vorerkrankungen ausgeschlossen. Eine derartige Leistungsablehnung wird oftmals von Versicherungsnehmern hingenommen. Ist es jedoch derart, dass auch bei einer vorhandenen Vorerkrankung die akute Erkrankung in Folge eines Sturzes oder beim Heben eines Gegenstandes aufgrund dessen Eigendynamik eintrat, so ist nach der Rechtsprechung der Versicherer in bestimmten Einzelfällen trotzdem zur Leistung verpflichtet, wobei eine Quotelung der Versicherungsleistung nach Vorschäden und dem Unfallgeschehen zu erfolgen hat. Für den Unfallgeschädigten macht es jedoch durchaus einen Unterschied, ob er nichts oder z. B. die Hälfte der Versicherungsleistung erhält. Weiß der Versicherte nunmehr bei Schadensanzeige nicht, worauf es ankommt und schildert das Unfallgeschehen oberflächlich bzw. unvollständig, so ist es nicht selten, dass er später in einem Rechtsstreit nicht mehr die ihm zustehenden Ansprüche darlegen und nachweisen kann. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht sieht in diesen Fällen, worauf es ankommt.

6. Beispiel – unvollständig erteilte Auskünfte

Bezogen auf sämtliche Versicherungen ist regelmäßig zwischen dem Versicherten und dem Versicherer eine Leistungspflicht des Versicherers wegen angeblich nicht angegebener vorvertraglicher Umstände / Erkrankungen oder nachträglicher nicht vollständig erteilter Auskünfte streitig. Auch in diesen Fällen lohnt es sich regelmäßig, die Hilfe eines Anwaltes in Anspruch zu nehmen, da Versicherer oftmals zunächst nach der Aktenlage eine Einstandverpflichtung ablehnen. Soweit jedoch aufgezeigt werden kann, dass ein bestimmter Umstand nicht ursächlich bzw. im Bezug zu dem Grund steht, aufgrund dessen Leistung verlangt wird, oder aber der Versicherer bestimmte Fristen hat verstreichen lassen, so hat und wird er leisten. Dieser Mechanismus ist in dem Umstand begründet, dass der Versicherer regelmäßig nur prüft, was dagegen sprechen könnte, dass er leisten muss. Die Gründe weshalb er zu leisten hat, muss ihm der Anspruchnehmer aufzeigen. Dies fällt aber schwer, soweit dem nicht durch einen Anwalt vertretenen nicht klar ist, worauf es ankommt.

Fazit

Es macht also stets Sinn, sich bereits frühzeitig und nicht erst nach Vorliegen der Leistungsablehnung des Versicherers an einen Anwalt zu wenden, der im Versicherungsrecht tätig ist.

Lemke, Rechtsanwalt und Fachanwalt

Stand 08.11.2020